PURE & BRIGHT Aesthetic Laser Center — ลงทะเบียนและคัดกรองเบื้องต้น Penile HA Filler Augmentation โปรแกรมฉีด Hyaluronic Acid Filler เพื่อเพิ่มเส้นรอบวงและปรับรูปทรงอวัยวะเพศชาย · LINE @PureAndBright · สอบถามเพิ่มเติม 089-171-8100

Penile HA Filler Augmentation

PURE & BRIGHT Aesthetic Laser Center
การประเมินและทำหัตถการโดย · ว.23173

ผศ.ดร.พญ.บริสุทธิ์ แสนมโน

แพทย์จบการศึกษาจาก คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และศึกษาต่อด้านผิวหนัง (Dermatology) รวมถึงสำเร็จ Ph.D. ด้าน Skin Tissue Engineering จาก Juntendo University ประเทศญี่ปุ่น และผ่านการศึกษาด้าน Laser Surgery และเวชศาสตร์ชะลอวัย

เป็นผู้ก่อตั้งและดูแล PureAndBright Aesthetic Laser Center ซึ่งให้บริการด้านผิวหนัง เลเซอร์ และเวชศาสตร์ความงามมาอย่างต่อเนื่อง มากกว่า 16 ปี โดยแพทย์เป็นผู้ตรวจประเมินและวางแผนการรักษาด้วยตนเอง

แพทย์ จุฬาฯDermatologyPh.D. Juntendo, Japan16+ ปี

ขั้นตอนก่อนทำหัตถการ

สำหรับ Penile HA Filler Augmentation ผู้รับบริการทุกคนจะได้รับการ Consult และตรวจคัดกรองก่อนทำหัตถการ เพื่อประเมินประวัติสุขภาพ ลักษณะทางกายวิภาค ประวัติการทำหัตถการเดิม และความเหมาะสมเป็นรายบุคคล

  1. กรอกแบบฟอร์มคัดกรองเบื้องต้นนี้
  2. นัดเข้ามา Consult และตรวจเลือดที่คลินิกก่อนวันที่ 7 ตุลาคม
  3. ตรวจคัดกรอง
    CBC ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด HBsAg ไวรัสตับอักเสบบี Anti-HCV ไวรัสตับอักเสบซี RPR ซิฟิลิส HIV screening
  4. แพทย์ตรวจประเมินและพิจารณาผลตรวจ
  5. เมื่อผ่านการประเมิน เจ้าหน้าที่จึงยืนยันวันและเวลาทำหัตถการ

หากพบผลตรวจหรือข้อมูลสุขภาพที่จำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม แพทย์อาจชะลอการทำหัตถการเพื่อตรวจเพิ่มเติมหรือรักษาก่อน เพื่อความปลอดภัยของผู้รับบริการ

ส่วนที่ 1ข้อมูลผู้รับบริการ
กรุณากรอกชื่อ–นามสกุล
กรุณากรอกอายุเป็นตัวเลข
กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์ 9–10 หลัก
04แนบ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ใบขับขี่ หรือเอกสารทางราชการ ที่มีเลข 13 หลัก เพื่อยืนยันตัวตนนะคะ*

เอกสารจะแนบใน ขั้นตอนสุดท้าย ผ่านระบบอัปโหลดที่ปลอดภัยของ Google Forms หลังจากกด “ถัดไป” ด้านล่าง เตรียมรูปถ่ายเอกสารไว้ได้เลยค่ะ

ส่วนที่ 2ประวัติสุขภาพ
05มีโรคประจำตัว ยาประจำ ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด หรือประวัติแพ้ยา/ยาชาหรือไม่?*
กรุณาเลือก 1 ข้อ
เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเลือด ยาประจำ Aspirin / Clopidogrel / Warfarin / ยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาหารเสริมที่รับประทานประจำ หรือประวัติแพ้ยา/ยาชา
กรุณาระบุรายละเอียด เนื่องจากตอบว่า “มี” ในข้อ 5
ส่วนที่ 3ประวัติหัตถการเดิม
07เคยขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (Circumcision) หรือไม่?*
กรุณาเลือก 1 ข้อ
08เคยฉีด Filler / สารอื่น หรือเคยผ่าตัดหรือทำหัตถการบริเวณอวัยวะเพศมาก่อนหรือไม่?*
กรุณาเลือก 1 ข้อ
เช่น ปีที่ทำ ยี่ห้อ ปริมาณ cc หลังทำมีผลข้างเคียงใดหรือไม่
กรุณาระบุรายละเอียด เนื่องจากตอบว่า “เคย” ในข้อ 8
ส่วนที่ 4อาการปัจจุบัน
10ปัจจุบันมีอาการผิดปกติบริเวณอวัยวะเพศหรือไม่?*
เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ ตามความจริง
กรุณาเลือกอย่างน้อย 1 ข้อ (หากไม่มีอาการ เลือก “ไม่มีอาการผิดปกติ”)
ส่วนที่ 5ยืนยันการรับทราบ
11กรุณายืนยันการรับทราบข้อมูล*
รับทราบทั้ง 3 ตัวเลือก
กรุณาติ๊กยืนยันครบทั้ง 3 ข้อ
12หลังจากลงทะเบียนเรียบร้อยแล้ว — ขั้นตอนต่อไป*
กรุณานัดหมายเพื่อเข้ามา Consult กับแพทย์ + ตรวจเลือดก่อนทำหัตถการ ที่ PureAndBright ก่อนวันที่ 7 ตุลาคม โปรดแจ้งวันที่สะดวกกับเจ้าหน้าที่ทาง LINE (LINE ID: @PureAndBright) เมื่อแพทย์ตรวจประเมินและพิจารณาผลเรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่จะติดต่อกลับเพื่อยืนยันขั้นตอนและวันเวลาทำหัตถการค่ะ
กรุณาติ๊ก “รับทราบ”
ขั้นตอนหลังลงทะเบียน: นัดหมายเข้ามา Consult กับแพทย์และตรวจเลือดก่อนทำหัตถการ ที่ PureAndBright ก่อนวันที่ 7 ตุลาคม · ตรวจคัดกรอง CBC, HBsAg, Anti-HCV, RPR และ HIV screening · นัดหมายผ่าน Google Calendar หรือแจ้งวันที่สะดวกทาง LINE @PureAndBright · โทร 089-171-8100 / 090-990-8836 / 090-990-8863 จันทร์–เสาร์ 09.00–18.30 น.

ข้อมูลที่กรอกในแบบฟอร์มนี้ใช้เพื่อการคัดกรองและประสานการนัดหมายเบื้องต้นเท่านั้น